Otorrinolaringología. Segunda vuelta.

Asignatura sencilla aunque, para mi gusto, algo aburrida. Toda mi atención se la lleva la parte de otología, sobre todo la parte de equilibrio. Va a haber pregunta fija de oído y bueno, es el tema en el que hay que centrarse más obviamente. Es una asignatura donde, conocer la anatomía y fisiología (del oído sobre todo en este caso) es clave para llegar a conclusiones o al menos, eliminar hacernos quedar entre dos opciones y poder pelear por la respuesta.

TEMAS CLAVE

1.- Otología

Tema clave como ya he dicho. No sé cómo será en otros manuales, pero en el de CTO viene inicialmente datos sobre la exploración auditiva. Entre tanta paja, recomendaría sacar los datos claves de cada prueba y tener bien claro qué explora cada prueba, pues muchas preguntas te van a soltar resultados de un Rinne o un Weber (Mnemotecnia: RiNNE - uNNO, compara vía aérea/ósea de UN oído. Weber - la W son DOS V JUNTAS, compara la vía ósea de los DOS oídos). De vez en cuando cuelan imágenes con audiometrías tonales liminales, no dejéis de ver los patrones que hay

• Datos:
• En la hipoacusia de transmisión el gap entre vía ósea y aérea es mayor en frecuencias graves. ¡Excepto en el síndrome de Meniére (neurosensorial) en su forma inicial!
• En la hipoacusia neurosensorial no tiene gap, pero la pérdida de audición es mayor en frecuencias agudas.

Respecto a la exploración vestibular, recomiendo que recordéis el HINTS, muy preguntable en forma de caso clínico de neurología. Básicamente, ante un vértigo agudo se harán una serie de pruebas para descartar si el origen es vestibular o es del sistema nervioso central (un proceso isquémico por ejemplo que produzca infarto en el área del equilibrio). El HINTS está compuesto por 3 exploraciones:

• Head Impulse
• Nistagmo con características centrales (alternante, vertical...)
• Test of Skew (desviación ocular)

Si el primero es negativo o normal, el segundo con características centrales (alternante, vertical...) y el tercero da alterado, la localización del vértigo será central y no vestibular. El HINTS tiene una sensibilidad mayor que una RMN a la hora de diagnosticar un ACV precoz con una evidencia 1b, de ahí la posibilidad de colar esto en un caso de neurología.

Posteriormente a las exploraciones vienen todas las patologías de los diferentes tramos del oído. Yo me hice una tabla con TODAS las patologías... confundía bastante sobre todo las del oído medio (otitis media aguda, crónica simple, serosa... ahora tiene el tímpano perforado, ahora no...). Dejad espacio si hacéis tabla pues con los simulacros se le va dando una vuelta de tuerca más a las patologías para prepararos, así podéis ir apuntando nuevos datos. Realmente no tengo datos o claves sobre esto ¡Toca estudiar!

Tras todo el tocho de patología auditiva resulta que existen complicaciones de las otitis, las cuales se deben sospechar ante una otitis que dura más de 2 semanas. Sin duda la más importante en este punto es la parálisis facial. Y claro ¿quién se sabe el recorrido de cada par craneal? NADIE (mentira, al final del MIR os los sabréis). Conocer el recorrido y las ramas del nervio da la clave para sacar las preguntas de diagnóstico topográfico, que no son pocas.

Nervio facial, porción periférica. Tres porciones. Cuatro exploraciones.

En el dibujo me confundí al principio y el nervio petroso superficial mayor sale ANTES del ganglio geniculado, de ahí la flechita esa a lápiz. Recordad ante todo que el N. Facial es LELO y eso os da las dierentes partes que inerva y sus funciones. Sobra decir el diagnóstico central y periférico. La parálisis respetará la musculatura de la frente en parálisis centrales ya que al ganglio geniculado (porción dorsal) llega información de ambas.

2.- Laringe

Tema sencillo, poca importancia a la patología inflamatoria excepto la epiglotitis, cuyo manejo ha sido preguntado varias veces. De este tema les encanta jugar con la patología benigna de las cuerdas vocales. Persona que habla mucho y muy fuerte, etc. Recomiendo nueva tabla de estudio transversal de cada tipo pues hay diferencias sutiles bastantes molestas, además haceros un dibujito, pues han caido varias veces como preguntas vinculadas a imágenes. Como les gusta jugar con datos típicos MIR, os dejo alguno por si os sirve:

• La patología benigna más frecuente en mujeres son los nódulos
• La patología benigna más frecuente en varones son los pólipos
• Las lesiones blancas son más indicativas de benignidad que las rojas. ¡Al contrario que en cavidad oral!
• Los IECAs producen tos, picor, angioedema en la laringe... pero NO DISFONÍA.

La otra parte del tema lo representa la patología maligna. No hay mucho que decir del principal cáncer de cabeza y cuello. Es sencillo y algunas preguntas son lógicas o de epidemiología. Quizás hay que quedarse con que, en el momento en el que se fija una cuerda vocal (no es móvil), pasa de un estadío precoz a uno avanzado y por lo tanto habrá que hacer cirugía total + radioterapia.

TEMAS DE IMPORTANCIA MEDIA

1.- Faringe

Sobre la patología infecciosa: recomiendo hacer dibujos de la cavidad oral en función del tipo de infección. Es decir: dónde salen vesículas, placas o lo que sea (las amígdalas van a estar siempre inflamadas), debido a que han colado varias preguntas vinculadas a imágenes. Y luego, quizás más importante sean las complicaciones de la misma, en forma de flemones o abscesos en los diferentes espacios faríngeos. Van a colaros casos clínicos para saber diferenciaros unos de otros:

• Absceso peramigdalino: amigdalitis que empeora con odinofagia unliateral
• Absceso parafaríngeo: dolor laterocervical con fiebre y disfagia
• Ojo aquí con su complicación a Síndrome de Lemierre
• Absceso retrofaríngeo: disfagia y odinofagia con posible disnea.
• Ojo aquí con su complicación: mediastinitis (que baje a mediastino)
• En adultos afectos de TBC o con sospecha de la misma habrá que descartar un Mal de Pott por su cercanía con la columna.

Sobre la patología tumoral, no me voy a poner a nombrar cada uno de los tumores. Solo a tener en cuenta la sospecha clínica de cara a algún caso: otitis media de repetición en un jóven: sospechar un angiofibroma nasofarínge. Si es en un adulto: sospechar cáncer de cavum. Sobre este último: les encanta preguntar cosas respecto al tratamiento, pues es prácticamente el único tumor de ORL que no se trata con cirugía, sino que es por RT+QT (según estadio). En el resto, se hará Cx y Linfadenectomía aunque sea N0. También les encanta preguntar aspectos epidemiológicos, pues es también el único tumor en ORL que noe stá producido por el alcohol o el tabaco, sino que está producido por el VEB.

4.- Rinología

De vez en cuando os saldrá un bebé que se asfixia al hacer la toma o que no le pasa la sonda nasal: atresia de coanas.

Por otro lado: las fracturas. Aunque no han sido muy preguntadas son algo liosas, yo me hice un dibujo para entenderlas mejor. Os dejo un esquema que me hice para organizarlas:

• Fracturas del tercio superior: son las que da rinolicuorrea
• Fracturas del tercio medio
• Con afectación orbitaria
• Malar (golpe en zona temporal)
• Pared interna (golpe en zona nasal)
• Suelo de la órbita (golpe por debajo del ojo)
• Nasales (¡¡¡Descartar hematoma o luxación septal mediante exploración física para arreglarlo cuanto antes!!!) --> Preguntado en varios simulacros.
• Transfaciales
• Lefort I
• Lefort II
• Lefort III
• Fracturas del tercio inferior: de mandíbula

Sobre las rinitis, realmente ha sido poco preguntado y además, que con una lectura rápida es sencillo, me centraría quizás en la rinitis seca anterior y en la ocena.

El bloque estrella del tema lo componen las sinusitis. Las agudas se diagnostican de forma clínica (palpación de senos por ejemplo, dato bastante característico), la forma crónica ya requiere una endoscopia nasal. Son sencillas realmente, no hay mucho más que decir.

Sobre los pólipos: recordad la triada ASA, lo han colado varias veces dejándolo caer con sintomatología típica en un caso clínico (paciente con asma, intolerancia a AINEs...). Para los pólipos, los corticoides controlan a largo plazo los pólipos. Solo se requerirá cirugía en caso de obstrucción de fosa nasal.

2.- Glándulas salivales

No soy nada fan de este tema, pero cada año van preguntándolo más y más. por suerte, las preguntas se han basado solo en clasificar el tipo de tumor. Lo cual puede hacerse fácilmente localizándolo en parótida o no; y según la clínica o no. Haced un dibujo de una cabeza en visión lateral, dibujad las gládnulas salivales y poned dentro lo que haya, os ayudará bastante y con eso responderéis la mayoría de preguntas. Básicamente sigue el patrón de: "a más grande sea la glándula donde se localiza, más benigno es". no obstante, en el MIR, el 100% no existe.

• Tumores en glándula parótida:
• Adenoma pleomorfo o tumor mixto benigno: en mujeres y tumor más frecuente en glándulas salivales en general.
• Tumor de Warthin o cistoadenolinfoma (benigno): en varones
• Carcinoma mucoepidermoide: el maligno más frecuente globalmente y el más frecuente en parótida
• Tumores en otras glándulas
• Cilindroma o carcinoma adenoide quístico (maligno): el más frecuente en submaxilar

No dejéis de echarle un ojo al síndrome de Frey, secuela postquirúrgica tras parotidectomía. Con leerlo y conocer el concepto y cómo manejarlo va de sobra.

TEMAS DE MENOR IMPORTANCIA

1.- Cuello

Poco que decir, alguna pregunta de un quiste tirogloso que sube y baja con la deglución. Recordad en este punto los paragangliomas, que iba a haber uno también en el oído medio. Los parangangliomas suelen ser suprarrenales, siendo el porcentaje de afectación de ORL menor de un 1%.

2.- Recuerdo anatómico y fisiológico

Vamos, lo pongo en "menor importancia" por el número de preguntas que tiene en el MIR, pero lo considero bastante importante de cara a poder entender conceptos, sobre todo la parálisis facial y la inervación de la musculatura laríngea. 

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Hasta aquí la otorrino. Una asignatura sencillita en la que os darán una vuelta de tuerca en los simulacros para aprender cosas extra. No desesperéis si no pilláis la patología del oído, fallando se aprende y en cuarta vuelta la dominaréis (al menos fue cuando yo lo conseguí más o menos). ¡¡¡Ánimo!!!