Traumatología. Segunda vuelta.

Asignatura sencilla, dominada en la mitad de su extensión (de cara a peso en el MIR) por las fracturas. Por suerte la mayoría de las preguntas son de bastante lógica. Luego hay bastante cantidad de información de más difícil aprendizaje pero que por suerte no son tan importantes. Al menos lo es para mi, ya que la traumatología que sé es gracias al MIR porque en mi facultad los profesores ni venían a clase y se dedicaban a repetir el mismo examen año tras año. Pero bueno, al lío.

CONSEJOS GENERALES

Una tabla de las diferentes patologías viene bien. Es una de las asignaturas que tengo todo en tablas. Para mi, resultan complicadas muchas patologías por lo que me viene bien. Probad vosotros vuestros propios método.

TEMAS IMPORTANTES

1.- Fracturas

Vamos por parte. Es un tema extenso. Con muchos datos. Creo que es importante dividirlo en diferentes subapartados.

a) Conceptos generales

El primer punto va desde el proceso de consolidación, los injertos sustituvos, alteraciones del proceso de consolidación y los principios generales del tratamiento. Este último punto es el que considero más rentable, pues se puede aplicar a todas las fracturas y lo hace todo mucho más sencillo y, además, el resto de puntos que he comentado son del tipo "te lo sabes o no" y, además, poco preguntados.

A ver, tenemos claro que hay dos tipos de forma de tratar una fractura: de forma conservadora (sindactilización, férulas, órtesis, tracciones...) o de forma quirúrgica con fijación interna o externa. Ahora bien, un algoritmo para cuándo usar cada una...

• ¿Cuándo usar tratamiento conservador?
• En una fractura no desplazada
• Como inmovilización inicial para posteriormente hacer cirugía (Tracciones)
• Tracción cutánea: Fx de cadera
• Tracción transesquelética: Fx de diáfisis femoral, Fx de acetábulo.
• ¿Cuándo usar tratamiento quirúrgico?
• En una fractura desplazada
• En una fractura abierta
• En una fractura con lesión vasculo-nerviosa asociada
• En una fractura que da síndrome compartimental
• En un paciente politraumatizado
• En una fractura que asocia articulación flotante (es decir, que se afecte la articulación > 2 mm)

Hasta aquí sencillo. Pero resulta que las cirugías pueden ser de dos tipos: fijaciones externas (se ponen tornillos y estabilizadores FUERA del foco de fractura) o fijaciones internas (se ponen DENTRO del foco de fractura)

• ¿Cuándo hacer una cirugía con fijación externa?
• En fracturas abiertas
• En fracturas de pelvis
• En fracturas de pilón tibial
• Fractura con lesión vascular
• Fractura infectada
• Fractura con miembros alargados
• ¿Cuándo hacer cirugía con fijación interna?
• Cuando no sea ninguna de las anteriores

A su vez, la fijación interna puede ser de dos tipos, con clavos intramedulares (van por dentro de los huesos) o con placas y tornillos (estabilizan el foco de fractura)

• ¿Cuándo usar clavos intramedulares? Cuando haya fracturas en diáfisis de huesos largos
• ¿Cuándo usar placas y tornillos? Cuando haya fracturas en antebrazo y fracturas yuxtaarticulares (Por así decirlo, en "huesos pequeños en los que no se te ocurriría meter un clavo porque no entra")

Todo esto, a "grosso modo", os sacarán de algún aprieto en algunas preguntas. No obstante, luego hay nombres propios de algunas técnicas, pero que se acaban quedando a base hacer preguntas, no os preocupéis por eso.

b) Complicaciones de las fracturas

El segundo subapartado a recordar es el de las complicaciones de las fracturas. Por suerte, es muy sencillo y casi siempre en forma de caso clínico. En los simulacros siempre deseaba que cayesen preguntas de este apartado, son muy sencillas así que nada más que añadir. Quería nombrar en este punto, la necesidad de poner ATB en una fractura abierta. Preguntas que ya han caído en MIRes anteriores pero que en el MIE2018, el mío, resulta, que el Ministerio no acepta que lo primero a hacer sea poner ATB pese a que hay bibliografía documentada. (Lo siento, quería rezumar un poco de bilis ante las injusticias que existen en este examen)

c) Fracturas de miembro superior e inferior

A ver, ahora empieza lo denso. Pero no desesperéis, lo básico ya lo domináis. Recomiendo hacer una tabla con los diferentes tipos de fracturas con tres apartados: características (incluiremos datos generales como en qué punto se dan, si sangran, si son conminutas, dan síndrome compartimental o tienen diferentes tipos), tratamiento (cirugía o conservador) y complicaciones (¡importantes las afecciones nerviosas!). Por último recomiendo hacer, tras haber hecho todo esto, un resumen visual para englobarlo todo. Os pongo un ejemplo 

Definitivamente no sé dibujar manos

Con una X están señalados los nervios que se pueden afectar. Pero claro, en una pregunta no te van a decir ¿Qué nervio se afecta con esta fractura? Sino que van a ser casos clínicos con pacientes que presentan impotencias funcionales tras un traumatismo. Así pues, orientando un poco...

• Afección del nervio axilar: imposibilidad para abducir el brazo
• Afección del nervio radial: imposibilidad para la dorsiflexión de la muñeca
• Afección del nervio cubital: afección de dedo meñique y los interóseos.
• Afección del nervio mediano: síndrome del túnel del carpo, imposibilidad para la flexión palmar de la mano

Tuve la suerte de haberle dedicado tiempo a este tema durante la primera vuelta (gracias, yo del pasado) y durante la segunda vuelta fue añadirle cosas. No obstante, conforme hagáis simulacros, se irán añadiendo nueva información. En definitiva, la función de hacer un tabla es tener organizado los datos IMPORTANTES, y no excesiva información respecto a las fracturas. ¡No os saturéis de información no rentable!

2.- Lesiones de partes blandas

Se ha preguntado mucho en forma de caso clínico, sobre todo la diferencia entre las lesiones de meniscos y ligamento cruzado anterior, respecto a eso no voy a decir nada que sepáis. Recomiendo hacer una tabla comparativa con los diferentes tipos de lesiones meniscales y ligamentarias. Incluid también el MECANISMO por el que se producen, pues en muchos casos clínicos dicen que tal paciente hizo un giro brusco y escuchó un ¡clac! sin daros más pistas. Otras cosas a incluir es la exploración física con los diferentes tipos de test exploratorios. La parte del tratamiento en sí es poco preguntada.

De la misma manera, haced lo mismo para las diferentes causas de hombro doloroso. Hay varias causas, pero centraros en el Síndrome de Atrapamiento Subacromial. ¡Importante! Se han preguntado algunas veces la diferencia entre el Signo de Neer y el Test de Neer

El resto de apartados del tema tienen poca importancia, he visto de vez en cuando en simulacros la Tenosivitis Estenosante de Dequervain, el Dupuytren y bursitis de la rótula.

3.- Ortopedia infantil y adolescente

Las fracuturas en los niños... resulta que no se llaman así, sino que se denominan epifisiolisis. Una vez dicho esto, lo más importante de este tema es la cadera infantil, en todas sus formas, que entra en forma de caso clínico, muy sencillo en las preguntas MIR pero con una vuelta de tuerca dada en los simulacros. Recomiendo hacer tabla con todos los tipos que hay.

Debido que han salido algunas preguntas sobre el pie cavo en los niños, han salido varias preguntas del pie infantil en los simulacros, así que ya sabéis. Dato: el pie plano en niños pequeños no duele, se hace seguimiento con plantillas. el pie plano en los adolescentes (coalición tarsal) SÍ duele.

Por último, las osteocondrosis, pese a que no han entrado nunca, caen con alguna frecuencia en los simulacros. Pese a que hay muchas y todas con nombres propios, me centraría en hacer un dibujo que localice las de: Köhler, König, Perthes, Osgood-Schlatter y Scheuermann.

TEMAS DE IMPORTANCIA MEDIA

1.- Tumores y lesiones óseas pseudotumorales

Vale, seguro que la academia en la que estéis os han facilitado mnemotecnias pero bueno, os dejaré por aquí las mías por si os sirven de algo. A ver, las preguntas de este tema radican en que te dicen: tiene un tumor de hueso, dinos cuál es. Pues bien, según la localización del mismo, vais a sacar la mayoría de preguntas.

Tumores diafisarios: Mnemotecnia: GEMMA

• Granuloma Eosinófilo
• Sarcoma de Ewing
• Mieloma Múltiple
• Metástasis
• Adamantinoma

Tumores metafisarios: Mnemotecnia: "Los malos (-sarcomas) y los buenos (terminación no maligna)

• Osteosarcoma
• Condrosarcoma
• Osteoma osteoide
• Osteocondroma

Tumores epifisarios: Mnemotecnica: "OK"

• Osteoclastoma
• "K"ondroblastoma

Wow, me equivoqué al poner D y E. Soy lo peor.

Habéis visto como también he añadido los patrones readiológicos. En principio la academia solo me decía de aprenderme los tumores por localziación, pero como siempre, en los simulacros se le da a todo una vuelta de tuerca más "por si acaso" y metían patrones radiológicos sin decirte dónde está situada la tumoración. Otras cosas a tener en cuenta es la diferencia entre benigno o maligno de cara a un caso clínico: no dudéis en pensar en algo maligno cuando os venga un niño con síndrome constitucional, fiebre...etc; o de uno benigno cuando aparezca una "tumoración sin más datos ni clínica".

2.- Cirugía reconstructiva del adulto.

Un tema-paja en mi opinión. Casi todas las preguntas están centradas en la necrosis avascular de cabeza femoral, con el antecedente de alcohol o toma de corticoides. Como es bastante sencillo, no diré nada. Del resto del tema, hablando de la cirugía reconstructiva, lo que saqué como conclusión es que se usará un tipo u otro según la localización. Es decir, cuando fallen las medidas conservadoras, haremos cirugías.

• Hombro y codo: artroplastia
• Muñeca y mano: artrodesis
• Cadera: artroplastia
• Rodilla: artroplastia total (en gonartrosis o artritis reumatoide, necrosis avascular)
• Pie y tobillos: artroplastia (en anocianos) o artrodesis (en jóvenes)

Estad muy atento a todo esto que he puesto, pues no terminé de estar del todo seguro, y como no ha caído apenas, no tuve tiempo de corregirlo.

3.- Patología de la columna vertebral

El apartado de lesiones traumáticas cervicales apenas se ha preguntado, pero, de forma resumida, saqué el tratamiento que se llevaba en cada tipo (luego, aunque ponga "conservador", cada uno tiene nombre propio como halo-chaleco, ortesis...etc, pero al menos debéis saber que NO son cirugías, lo cual permite descartar opciones de preguntas)

• Fracturas de atlas: conservador, tiene poca afectación nerviosa
• Fracturas de apófisis odontoide:
• Tipo I:  conservador 
• Tipo II: conservador EXCEPTO si hay más de 4-5 mm de desplazamiento, que hay que hacer osteosíntesis.
• Tipo III: conservador
• Fracturas de axis:
• Tipo I: (hiperextensión) y Tipo II (hiperextensión seguida de flexión): conservador (ya que son estables y no desplazadas por definición)
• Tipo III (hiperflexión seguida de hiperextensión): osteosíntesis

Por otro lado, bajando en altura, en la zona dorsolumbar, hay también diferentes tipos de fracturas y que se tratarán cuando se consideren inestables. Dejo un esquema-resumen de los tipos de fracturas que hay (en función de la columna que se afecte dentro de la propia vértebra) y los criterios de inestabilidad.

En rojo: "Las lesiones destructivas tipo osteoporosis o metástasis se tratan con vertebroplastia (en lugar de artrodesis)

Siguiente punto: escoliosis. Si bien no se ha preguntado mucho, la escoliosis es interesante conocerla. lo resumiría en:

1.- Saber si una escoliosis estructurada o actitud escoliótica: se diferencian con el test de Adams

2.- Valorar la escoliosis con el Cobbs, Risser etc...

3.- Saber manejarla:

• Escoliosis infantil:
• El 85% revierten solas
• El 15% progresa: poner corsés y yesos si Cobbs > 35º
• Escoliosis juvenil:
• Si Cobbs >25º: corsé
• Si Cobbs >50º: cirugía
• Escoliosis del adolescente: 
• Cobbs <30º: observación
• Cobbs 30-50º: corsé
• Cobbs > 50º: cirugía

Por último, nombrar a la cifosis de Scheuermann: son niños con dolor dorsal/lumbar SOLO en bipedestación y con la marcha ¡Al hacer extensión, no se corrige la cifosis! Ojo que ha entrado últimamente en algunos simulacros y MIRes.

TEMAS DE IMPORTANCIA MENOR

1.- Luxaciones

Con quedarse con la luxación anterior y cuándo sospechar la posterior lo veo suficiente. Algunas preguntas han ido más allá y han introducido el concepto de Lesión de Bankart (luxación recidivante). La luxación de cadera es el otro punto que domina este tema.

Nombrar por último la luxación de rodilla, tras traumatismo brutal, se da la luxación más grave: la de rodilla. El motivo de esta gravedad es por el compromiso arterial que se puede producir, que conlleve a amputación de la pierna. Por ello, ante una luxación: primero reducción cerrada INMEDIATA y posterior arteriografía para valorar los vasos.

2.- Sistema nervioso periférico

Puntos en los que se comprimen los nervios, dando patología. Obviamente lo más importante es el síndrome del túnel del carpo. Por lo demás, simplemente tendría en cuenta el nervio afectado y el cuadro que produce, sobre todo los de miembro inferior.

• Nervio femorocutáneo: meralgia parestésica
• Nervio safeno: síndrome del canal de los aductores de Hunter
• Nervio tibial posterior: síndrome del tunel tarsiano posterior
• Nervio peroneo profundo: síndrome del túnel del tarso anterior

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Poco más que añadir. He dado información de todos los temas, pero centraros, sin duda alguna, en las fracturas. No desesperéis pues a base de fallos los aprenderéis. Lo estáis haciendo genial. No olvidéis tomaros un descanso. ¡Mucho ánimo y adelante!